1. Mã số bệnh nhân nếu có

2. Họ và tên

3. Số điện thoại

4. Email

5. Địa chỉ

6. Giới tính
—Please choose an option—NamNữ

7. Chiều cao

8. Cân nặng

9. Tình trạng bệnh

10. Thời gian bệnh

11. Bệnh bẩm sinh

12. Từng mắc Covid
—Please choose an option—CóKhông

13. Tình trạng sức khỏe ( Phụ nữ đang mang thai, cho con bú)

14. Tình trạng chăm sóc bệnh hiện tại (có đang sử dụng thuốc điều trị khác)

15. Tình trạng chăm sóc da hiện tại (Có bị stress, ngủ thiếu giấc, uống rượu, hút thuốc)
—Please choose an option—Có bị stressNgủ thiếu giấcUống rượuHút thuốc

Ghi chú thêm